LESIONES GENITALES DE ABUSO SEXUAL EN NIÑOS

• Las lesiones genitales en los niños pueden ser causadas accidentalmente, por ejemplo, por una lesión en la cremallera (cierre) o a horcajadas o como resultado de una agresión no sexual o una agresión sexual.
• Los genitales masculinos externos incluyen el pene y el escroto. El pene consiste en un cuerpo (eje) y glande (cabeza) que está enfundado por el prepucio. El surco en la base del glande se llama surco coronal o balanoprepucial. El prepucio se superpone al glande por una distancia variable (cuando el pene no ha sido circuncidado). Un pequeño pliegue de piel llamado frenillo une el prepucio a la superficie ventral (inferior) del glande inmediatamente detrás del orificio uretral externo (meato). La orina y el semen pasan a través de la uretra. La uretra corre a través del centro del eje del pene y se abre en el meato en la cabeza del pene. El escroto es una bolsa suelta, que forma un saco para los testículos. La piel escrotal es característicamente corrugada en el niño.
• Al nacer, el pene no erecto mide aproximadamente 3,5 cm en promedio de longitud, y se agranda con la edad hasta alcanzar el tamaño adulto en la pubertad. En la mayoría (96%) de los niños recién nacidos, el prepucio no se puede retraer, pero alrededor de los 10 años de edad el prepucio suele ser completamente retráctil. El tamaño promedio del pene adulto erecto es de 14 a 16 cm de largo y 3.8 a 4.1cm de diámetro.

Revisión de la literatura basada en la evidencia

Prevalencia

• Las lesiones de los genitales masculinos externos como resultado del abuso sexual no está bien reportada, pero estudios con un alto nivel de seguridad para el diagnóstico de agresión sexual sugieren la presencia de lesiones en <1% a 7%. El mayor porcentaje de presencia de lesiones (7%) fue descrito en una serie de casos de niños agredidos sexualmente fue reportado por Spencer y Dunklee. Se encontraron hematomas en el pene/perineo (no separados) en 10/140 casos. Tres estudios adicionales informaron proporciones similares. El estudio retrospectivo de Reinhart que evaluó niños por abuso sexual informó anomalías genitales masculinas en 9/189 (5%). Todos los niños tenían menos de 12 años. Se observaron hematomas en dos, marcas de mordeduras en dos, eritema en dos, erupción en dos y hubo un caso de secreción uretral.
• Palusci, reportó sólo una lesión (3%), un hematoma peneano, en 35 niños abusados sexualmente menores de 13 años que fueron atendidos dentro de las 72 horas posteriores al abuso. Roane reportó una lesión en el pene (tipo no reportado), en uno de 45 (2%) niños abusados sexualmente. Otro estudio comparó niños con lesiones accidentales (n = 44) con aquellos que alegaron abuso sexual (n = 44), pero los niños fueron seleccionados sobre la base de signos físicos y, por lo tanto, no se puede informar la prevalencia. Las lesiones descritas son laceración/abrasiones del pene en los niños abusados sexualmente (dos casos) y laceraciones/perforaciones, contusión/hematomas en el escroto, los testículos y el pene, así como la avulsión cutánea del escroto y del pene en el grupo de lesiones accidentales, no está claro cuán extensamente se investigaron las causas accidentales y los autores reconoce la posibilidad de que incluso pudiese algunos de los casos considerados accidentales corresponder a casos de abuso sexual.
• En una serie de casos notificados por Hobbs y Osman que incluía una muestra mixta de casos confirmados y probables de abuso sexual, describió la gama más amplia y las lesiones más graves en 86 niños remitidos con lesión genital y sospechas de abuso sexual durante un período de 21 años. En seis casos,  sin embargo, se aceptó una etiología accidental. En 63 niños, hubo evidencia firme de abuso (principalmente físico o sexual) y el resto se clasificó como no confirmado, inexplicable, sospechoso o inconsistente en relación con el grado de certeza sobre el abuso. La prevalencia no puede estimarse ya que no hay denominador común para estos datos.

Ubicación y tipo de lesión

Kadish documentó lesiones en el escroto en el 57% (25/44), pene en el 37% (16/44) y testículos en el 9% (4/44) en el grupo de accidentes, pero solo lesiones en el pene (2/44) en el grupo de agredidos sexualmente. Hobbs reportó lesiones en el escroto (dos casos) y el pene (un caso) y la única lesión en el estudio de Palusci fue en el pene. En la serie de Hobbs y Osman de 86 niños, el 45% (39/86) de los cuales presentaban lesiones genitales, el sitio más común para la lesión (que incluía lesiones agudas o cicatrices) fue el pene. Esto incluyó lesiones en el prepucio (43%; 37/86), seis de los cuales se presentaron como desgarros en el frenillo, el eje del pene (34%; 29/86), la base del pene (20%; 17/86), el glande (16%; 14/86) y el meato (2%; 2/86). Se notificaron lesiones en el escroto en 14% (12/86) de los niños. Las lesiones fueron únicas en 57 casos, dos en 15 casos, tres en 12 casos y más de tres en dos casos. Siete tenían quemaduras/cicatrices de quemaduras (1 glande, 2 prepucio, 3 eje, 3 escroto); 27 contusiones/petequias (9 glande, 4 prepucio, 14 ejes, 6 bases, 4 escrotos); 39 laceraciones/cicatrices (16 prepucio, 1 meato, 7 eje, 10 base, 2 escrotos); 27 rasguños/abrasiones +/- eritema, +/- edema (5 glande, 14 prepucio, 1 meato, 7 eje, 1 base, 4 escroto). Las marcas de mordedura en los genitales se observaron en cinco casos.

Momento del examen

El hematoma peneano reportado por Palusci fue observado dentro de las 12 horas posteriores a la agresión. En el estudio de Spencer y Dunklee, "muchos" (no especificados) de los 40 niños con un solo episodio agudo (29% del número total de casos de abuso) fueron examinados dentro de las 72 horas, y se observaron hematomas (ubicación no especificada) en el 17%.

Mensajes clave

• Hay pocos estudios de lesiones genitales en niños después del abuso sexual y la mayoría reporta solo unos pocos casos. Una excepción es la de Hobbs y Osman.
• La prevalencia de lesiones reportadas en los genitales masculinos externos como resultado de abuso sexual es del <1% al 7%. 
• Las lesiones genitales en niños abusados sexualmente ocurren predominantemente en el pene, mientras que las lesiones testiculares o escrotales se asocian con mayor frecuencia con lesiones accidentales, aunque también hay lesiones en estas áreas anatómicas en casos de abuso sexual.

Cuestiones para la práctica clínica

• Los exámenes tempranos (dentro de las 72 horas) tienen más probabilidades de detectar lesiones genitales en los niños.
• Aunque las lesiones genitales en los niños son poco comunes en los casos de abuso sexual, cuando ocurren generalmente están en el pene, y los desgarros del frenillo son comunes.
• Las lesiones accidentales son más frecuentes en el escroto que en el pene; Las lesiones en el frenillo del pene son difíciles de producir accidentalmente.
• Cuando un niño presenta una lesión genital y no hay antecedentes de de un accidente, o si la historia de la lesión es inconsistente con la explicación, se debe considerar el abuso sexual.
• Las imágenes genitales pueden capturarse utilizando un colposcopio, aunque las posibles marcas de mordeduras, cuando se requiere una opinión odontológica forense, pueden registrarse mejor con una cámara digital de mano.

LESIONES EN VIOLENCIA SEXUAL: ESCOTADURAS/HENDIDURAS/MUESCAS HIMENEALES

 La etiología y la importancia de las hendiduras en la membrana himenal han generado mucha discusión. Estas hendiduras han sido descritas de diversas maneras como hendiduras, muescas, escotaduras y concavidades en la literatura.

Su forma, profundidad, ubicación, proximidad a las proyecciones himenales, configuración himenal individual y posición de examen son factores a considerar.

Las escotaduras, hendiduras o muescas pueden ser parte de la morfología himenal normal, como las hendiduras naturales en un himen fimbriado y pueden ser difíciles o imposibles de evaluar en algunos casos.

La terminología utilizada en la literatura anterior para definir hendiduras y muescas es confusa. Algunos autores usan escotadura, hendidura y muesca indistintamente, sin embargo se tiende a usar cada vez menos el termino escotadura.

Otros distinguen las muescas de las hendiduras por su profundidad y / o forma (una práctica que ya no se recomienda). Por ejemplo, es posible que lo que Adams describió como una "hendidura completa" (un defecto que se extendía a través de todo el borde del himen, hasta la fosa o pared vestibular), fuera clasificado como una transección (una muesca que se extendía hasta el vestíbulo) por Berenson.

Heger resume las diferentes definiciones que se ha aplicado a hendiduras y muescas, y discute las dificultades que han surgido con terminología inconsistente.

Existen pruebas contradictorias de dos estudios con respecto a una posible asociación entre hendiduras completas/muescas profundas posteriores y el uso de tampones. Sin embargo, los estudios no excluyeron rigurosamente el abuso sexual. Esta revisión no exploró más a fondo la importancia de las hendiduras/muescas en relación con el uso de tampones y en relación con el abuso sexual.

De manera general, existe consenso en definir a las hendiduras/muescas como hendiduras en el himen que no se extienden hasta su base.

Revisión de la literatura basada en la evidencia

Estudios neonatales

• En un estudio de 468 recién nacidos examinados antes del alta hospitalaria, se observaron hendiduras (definidas como una división en el borde himenal) en el 35% (131/372) con un himen anular49. Las hendiduras no se registraron en himen fimbriados debido a su naturaleza con flecos. No se observaron diferencias raciales en la frecuencia de las hendiduras. Las hendiduras fueron únicas en 103 sujetos (28%) y la mayoría (88/103) ocurrieron en la posición de las 12 en punto. Veintiocho neonatos (8%) con himen anular tenían dos hendiduras, ubicadas a las 3, 9 o 12 en punto. Las hendiduras variaron de 0,5 a 3 mm de profundidad. Se observó una hendidura lateral de la mucosa himenal vestibular en tres recién nacidos. No se dieron más detalles sobre este hallazgo. No se observó que ningún recién nacido tuviera un himen semilunar  a pesar de que se encontraron hendiduras anteriores, es probable que éstos fueran de hecho himenes semilunares.

Estudios prepúberes

• En un estudio de casos y controles, Berenson definió una muesca como una concavidad en forma de U o V que se sumergía por debajo de la línea de base de la membrana himenal o causaba una ruptura en la membrana. Se notificaron muescas superficiales (<50% del ancho de la membrana himenal) en el 7% (13/192) de las niñas con antecedentes de penetración digital o peneana y en el 5% (10/200) de los controles no maltratados (p=0,52 (ns)). Las muescas no se buscaron en himen fimbriados debido a su naturaleza con flecos ni se registraron si entre las 11 y la 1 en punto en un himen semilunar, donde hay ausencia normal de tejido himenal. No hubo asociación entre la forma de la muesca (en forma de U o V) y el estado de abuso y no hubo diferencias en el número de niñas con muescas y el número medio de muescas por niño o ubicación (anterior vs. posterior).
• Muescas superficiales también se han notificado en estudios realizados exclusivamente en niñas seleccionadas sin antecedentes de abuso sexual. En un estudio de 202 niñas sin antecedentes de abuso sexual, con edades comprendidas entre 1 mes y 7 años (edad media 21 meses), se produjeron muescas (definidas como hendiduras cóncavas en el borde del himen que no se extienden a las uniones entre el himen y el vestíbulo) en el 8% (16/202) de las niñas con himen anular o semilunar. En una niña, el hallazgo se describió posteriormente como una transección completa y no se consideró un hallazgo normal.
• A pesar de una historia negativa, los autores sospecharon abuso sexual, aunque el seguimiento no fue posible confirmarlo. No se encontraron diferencias significativas en la frecuencia de muescas por raza o grupo de edad. El estudio afirma que las muescas no se registraron entre las posiciones de las 11 y la 1 en punto en un himen semilunar, pero en otra parte de la publicación, afirma que las muescas se describieron en '16 niñas con himen anular o semilunar. La mayoría de las muescas (81%; 13/16) se localizaron entre las 11 y la 1 en punto, sin que ninguna se ubique entre las 4 y las 8 en punto (p<0.001).
• Un estudio descriptivo de 195 niñas seleccionadas sin historial de abuso sexual, de cinco y seis años, definió una muesca como una concavidad en forma de U o V que se sumergió por debajo de la línea de base, pero no a través de todo el ancho del himen, excluyendo las áreas que aparecen como concavidades debido a la proximidad a las proyecciones himenales. Solo el 1% (1/175) de las niñas examinadas en posición supina tenían una muesca superficial en el himen posterior (más o igual al 50% del ancho del himen), mientras que ninguna se observó en 147 niñas examinadas en la posición genupectoral.
• Las muescas profundas solo se han descrito en niños abusados sexualmente. En el estudio de casos y controles de Berenson, las muescas profundas posteriores (superiores al 50% de ancho del himen) solo se observaron en niñas con antecedentes de penetración vaginal y en ninguna de las niñas seleccionadas sin historial de abuso sexua (1%; 2/192 vs. 0%: 0/200, p=0,24 (ns)). No se observaron muescas profundas en el estudio de 175 niñas prepúberes no maltratadas examinadas en posición supina o genupectoral.
• Tres estudios que siguieron los casos hasta la curación han descrito muescas poco profundas o márgenes desiguales con irregularidades en forma de V en el sitio de laceraciones himenales curadas o desgarros parciales.

Estudios puberales

• Adams y Knudson estudiaron a 204 niñas puberales de nueve a 17 años (Estadio III, IV, V de Tanner) con antecedentes de penetración pene-vaginal. La mayoría (72%) fueron examinados >2 semanas después del último episodio de abuso. Los autores definen una muesca como "un estrechamiento repentino del himen a menos de 1 mm de ancho", que diferencian de una transección que definen como "completamente a la base". Encontraron que la prevalencia general de muescas era del 25% (50/204). En el 44% (22/50) de estas niñas, las muescas eran unicas y se encontraban entre las 6 y las 7 en punto, y el 48% de las niñas tenían dos muescas agrupadas a las 3 a 4 y de 8 a 9 en punto. Cuatro niñas tenían tres o más muescas. La definición de muescas en este estudio hace que sea difícil de comparar con otras publicaciones con diferentes definiciones.
• Adams y sus colegas describieron la frecuencia y la ubicación de las muescas profundas (definidas como la extensión del >50% del himen) en comparación con las hendiduras completas (un defecto que se extiende a lo largo del ancho del himen hasta la base) en niñas adolescentes, 27 de las cuales dieron antecedentes de relaciones sexuales consensuadas y 58 que negaron antecedentes de relaciones sexuales pasadas. Se observaron muescas profundas en las ubicaciones laterales o posteriores del himen en el 33% (9/27) de las niñas sexualmente activas y en el 7% (4/58) de las que negaron tener relaciones sexuales. Aunque los autores examinaron a las niñas para detectar abuso sexual, en sus resultados, no separaron a las niñas que habían denunciado abuso sexual anterior.

Estudios que combinan niñas prepúberes y puberales

• En el estudio multicéntrico de McCann sobre la curación, se identificaron 80 laceraciones himenales en 126 adolescentes puberales con antecedentes de agresión sexual. De 80 laceraciones agudas, el 28% fueron descritas como "hendiduras". No se proporcionan más detalles.
• Myhre realizó un estudio longitudinal de 31/195 niñas previamente seleccionadas sin antecedentes de abuso sexual, de cinco a siete años, utilizando el método de separación labial supina, se encontraron muescas superficiales en 1/20 niñas en el examen inicial de cinco a siete años y 1/18 en el examen de seguimiento de 10 a 13 años. Con tracción labial, este signo se observó en 1/30 en el primer examen y 2/26 en el seguimiento. No se encontraron muescas profundas usando el método de separación (Examen 1: 0/20 vs. Examen 2: 0/18), pero se encontró una usando el método de tracción (Examen 1: 0/30 vs. Examen 2: 1/26) en la posición de las 5 en punto en una niña prepúber. Los autores especularon que es posible que algunas niñas tuvieran muescas que no se demostraron utilizando solo métodos de separación y tracción labial, sin usar un hisopo o un catéter de Foley para definir el borde himenal.

Mensajes clave

1. En un estudio de casos y controles, se han reportado muescas superficiales en el 7% (13/192) de las niñas prepúberes con antecedentes de penetración digital o pene-vaginal y en el 5% (10/200) de las niñas prepúberes sin antecedentes de abuso sexual. La ubicación (anterior o posterior), la forma de la muesca (en forma de U o V) y el número medio de muescas por niño no estaban relacionados con el estado de abuso sexual.
2. Otros dos estudios de niñas sin historial de abuso han reportado muescas superficiales en el 8% (16/202) y el 1% (1/175), aunque en este último caso esto desapareció cuando se examinó en la posición genupectoral.
3. Un estudio longitudinal de 31/195 niñas sin historial de abuso sexual, encontró muescas superficiales en 1/18 examinadas por separación labial, 2/26 examinadas por el método de tracción labial.
4. En estudios de casos y controles, las muescas profundas (definidas) solo se han reportado en una ubicación posterior y solo en 2/192 niñas prepúberes con antecedentes de penetración vaginal y no en niñas sin abuso sexual.
5. Otro estudio de niñas sin antecedente de abuso, no encontró ningún caso de muescas profundas (N = 175). En el seguimiento a los 10 a 13 años, la separación labial no reveló muescas profundas en 18 niñas examinadas, pero la tracción labial encontró una muesca profunda en la posición de las 5 en punto en 1/26 niñas.
6. En las niñas puberales con antecedentes de penetración pene-vaginal, la frecuencia de muescas fue del 25% (50/204), aunque la definición de una muesca en este estudio no fue comparable a las demás.
7. En las niñas puberales, las muescas / hendiduras pueden ser difíciles de identificar debido a la naturaleza fimbriada del himen.
8. Es probable que la prevalencia variable reportada para muescas/hendiduras himenales se deba a diferencias en las definiciones. El término "hendidura completa" ha sido utilizado por algunos autores para describir una transección.
9. Las laceraciones/desgarros himenales pueden sanar para dejar una muesca en el himen.

 Declaración de evidencia

1. Se han descrito escotaduras/hendiduras/muescas en el himen anterior en recién nacidos y en niñas prepúberes abusadas sexualmente y no abusadas.
2. Se han reportado muescas superficiales en el himen posterior tanto en niñas prepúberes con antecedentes de penetración vaginal como en niñas prepúberes sin historial de abuso.
3. Las hendiduras/muescas profundas en la mitad posterior de un himen no fimbriado solo han sido; reportado en niñas prepúberes con antecedentes de penetración vaginal.
4. En las niñas puberales, se han producido muescas profundas posteriores o hendiduras completas (transecciones); reportado con más frecuencia en niñas con antecedentes de penetración vaginal / relaciones sexuales consensuadas que en niñas que niegan relaciones sexuales (33% vs. 7%).
5. Las laceraciones/desgarros himenales pueden sanar completamente sin cicatrices. También pueden sanar para dejar una muesca o una transección de ancho completo.    

Problemas para la práctica clínica

1. Cuando las hendiduras/muescas posteriores profundas se puedan visualizar claramente, utilizando dos técnicas de examen diferentes (por ejemplo, posiciones supinas y pronas, tracción labial y uso de hisopo o catéter para definir la anatomía himenal), se debe considerar la lesión por penetración.
2. El examen normal no excluye lesiones previas, ya que muchas lesiones genitales se curan sin signos físicos.
3. El término hendidura o muesca debe usarse solo para describir un defecto en el himen que no se extiende a su base.
4. Se ha intentado definir si una hendidura/muesca es superficial o profunda (< ó > 50%). En la práctica, es imposible ser preciso con las mediciones del ancho himenal.
5. En un himen fimbriado, las técnicas para separar los pliegues himenales facilitarán la visualización de hendiduras/muescas.

LESIONES EN VIOLENCIA SEXUAL: DESGARROS ANTIGUOS / TRANSECCIONES HIMENEALES

Las transecciones se han definido de manera variable en la literatura, y algunos autores han utilizado los términos “desgarros”, "lágrimas" o "laceraciones" para describir las "transecciones".

Otros hacen una distinción entre transecciones parciales y completas en relación con la distancia hasta donde penetra la lesión a través de la membrana himenal. Tal distinción hace que sea difícil separar una transección parcial o desgarro de una hendidura/muesca himenal.

El problema se agrava cuando palabras, como "desgarro" o "corte" utilizadas para definir las transecciones, implican la causalidad de las lesiones. Por ejemplo, la American Professional Society on the Abuse of Children (APSAC) define una transección como: "Un corte transversal. División por corte o desgarro transversal». A continuación, se hace una distinción entre una transección himenal completa («un desgarro o laceración a través de todo el ancho de la membrana himenal que se extiende desde su borde (libre) hasta la unión de la pared vaginal (borde de insercion)») y una transección himenal parcial («un desgarro o laceración a través de una porción de la membrana himenal que no se extiende hasta la unión de la pared vaginal»). APSAC añade que «la definición estricta del término transección implica un desgarro completo a través de todo el ancho de la membrana» y recomienda utilizar el término «desgarro parcial» en lugar de «transección parcial».

Berenson define una transección como «una muesca que se extiende hasta el vestíbulo». Adams usó el término "una transección himenal curada" para describir "un área entre las 3 y las 9 en punto en el borde del himen donde parece haber sido desgarrada a través de, o casi hasta, la base, por lo que parece que prácticamente no queda tejido himenal en ese lugar". Algunos autores utilizan el término «hendidura completa» para describir una transección.

Existe cierto consenso en que una transección himenal se define como «una discontinuidad en la membrana himenal que se extiende a través del ancho del himen hasta su base, por lo que no parece haber tejido himenal restante en ese lugar».

Revisión de la literatura basada en la evidencia

Estudios prepúberes

• Cuatro estudios informaron sobre las transecciones himenales en niñas prepúberes abusadas sexualmente. En un estudio de casos y controles de EE.UU., Berenson informó sólo una transección himenal (definida como una muesca que se extiende hasta el vestíbulo) en la posición de las 6 en punto (rodilla-pecho) en una niña de siete años que informó penetración vaginal, pero ninguna en las niñas que no tenian antecedentes de agresión sexual (<1%; 1/192 vs. 0%; 0/200, p = 0,49 (ns)). Además, también se observó una perforación himenal (dentro de la porción central del tejido himenal posterior separada del borde himenal) en <1% (1/192) de las niñas que informaron penetración vaginal y en ninguno de los controles (p = 0,49 (ns)). Las niñas en el estudio fueron vistas en promedio 42 días después del abuso.
• En un estudio de reparación de lesiones, Heppenstall-Heger informó del número de lesiones en 43 niñas con antecedentes de penetración/caricias vaginales, 25 niñas con lesiones a horcajadas y dos niñas con traumatismo quirúrgico. En total, se encontraron 17 transecciones himenales (definición APSAC): 12 en el grupo de niñas que informaron penetración pene-vaginal (N = 24) ubicadas posteriormente entre las 4 y las 8 en punto, ninguna en niñas que informaron penetración/ caricias digital-vaginales (N = 19) y cuatro casos en niñas con lesión a horcajadas. La reparación quirúrgica se intentó en seis, pero solo dos casos fueron "reparados con éxito". Las quince transecciones restantes persistieron sin cambios. El estudio también informó ocho "desgarros parciales" en el himen que todos sanaron completamente a un borde himenal liso y translúcido, pero cinco sanaron con una ligera muesca en el sitio de la lesión.
• De 35 desgarros en la horquilla posterior y/o fosa navicularis, 11 sanaron completamente, 16 sanaron con cambios vasculares (no especificados por los autores), seis desarrollaron cicatrices después de la cirugía y dos sanaron con fusión labial inespecífica. Sin embargo, las lesiones accidentales no se describen claramente ni los criterios para confirmar el accidente o excluir el abuso sexual están claramente establecidos.
• Tres estudios adicionales informaron transacciones himenales en un pequeño número de casos seleccionados seguidos de la curación. McCann examinó a tres niñas dentro de los tres días de una sola agresión sexual y encontró transacciones himenales en todas con una transección de línea media en una niña de cuatro meses, laceraciones himenales múltiples en una niña de nueve años y una transección parcial en una niña de cuatro años. En todos los casos, se localizaron en el borde posterior del himen entre las 3 y las 9 en punto.
• McCann utilizó los términos "laceraciones" y "transecciones" indistintamente, lo que dificulta la separación de los datos. Todas las lesiones se curaron para dejar un borde estrecho en el punto de la lesión sin apenas tejido cicatricial. Algunas lesiones sanaron con bordes himenales afilados y dentados, que se redondearon con el tiempo. Montículos/proyecciones en el borde lateral del himen se observaron unidos a crestas intravaginales en las tres niñas.
• Finkel reportó una laceración profunda en la cuadrangular posterior, una laceración estrellada en la pared vaginal y múltiples transecciones a la membrana himenal en una niña de 19 meses después de la penetración pene-vaginal. En el examen de seguimiento 3,5 meses después, las laceraciones profundas se habían curado a una fracción de su ancho inicial. En un estudio adicional de 31 niñas donde hubo confesión del perpetrador, se observó un desgarro himenal-vaginal curado en una niña de 10 años con antecedentes de penetración digital, dos años después del abuso. Aunque no fue declarado por el autor, este desgarro curado podría describirse como una transección.
• Existen dos estudios que buscaban transecciones himenales en niñas sin antecedentes de abuso sexual. En el estudio de Myhre, no se encontraron transecciones himenales (definidas como una muesca que se extiende a lo largo de todo el ancho de la membrana himenal) en 175 niñas de cinco y seis años en posición supina o prona rodilla-pecho. Berenson y sus colegas estudiaron a 211 niñas (de un mes a siete años de edad) y encontraron una transección himenal (definida como una interrupción en el himen que se extiende hasta la unión entre el himen y el vestíbulo) en una niña de cinco años. Esto se observó a las 3 en punto en la posición supina y no se consideró un hallazgo normal. Los autores creían que esta niña pudo haber sido abusada sexualmente, pero los intentos de seguirla no tuvieron éxito.

Estudios puberales

• Adams y Knudson realizaron un estudio de niñas de nueve a 17 años (Tanner III, IV, V) con antecedentes de penetración pene-vaginal y reportaron un 2% (4/204) con laceración o cicatriz en la horquilla posterior y un 8% (17/204) con transecciones himenales. De las 17 transecciones, 12 fueron individuales y se localizaron a las 6 y 8 en punto. Sin embargo, este estudio no separa las lesiones agudas de las curadas. No se informa el momento del examen después del abuso para estas niñas, pero en general, la mayoría (>87%) de la muestra del estudio se examinó después de 72 horas. En el estudio de Muram de 31 niñas donde hubo confesión del perpetrador, 10 de las cuales eran puberales, un desgarro himenal-vaginal todavía era visible en una niña de 14 años, un año después de la penetración pene-vaginal.
• Adams y sus colegas describieron la frecuencia y la ubicación de muescas profundas (definidas como la extensión del >50% del himen) y hendiduras completas (un defecto que se extiende a lo largo del ancho del himen hasta la base) en adolescentes, 27 de las cuales dieron antecedentes de relaciones sexuales consensuadas y 58 que negaron antecedentes de relaciones sexuales pasadas. Se observaron hendiduras completas (que hemos interpretado que significan transecciones) en el himen posterior en el 33% (9/27) de las niñas sexualmente activas y en solo una niña que negó tener relaciones sexuales (p<0,001) y en el himen lateral en el 26% (7/27) de las niñas sexualmente activas en comparación con el 5% (3/58) de las niñas sin antecedentes de relaciones sexuales (p<0,01). Aunque los autores examinaron a las niñas para detectar abuso sexual, en sus resultados, no separaron a las niñas que habían denunciado abuso sexual anterior, por lo que los resultados deben verse con precaución.
• Maguire y sus colegas examinaron a 164 víctimas de agresión sexual durante un período de seis años, de 13 a 74 años. Los autores proporcionaron información adicional para 51 niñas de 13 a 17 años. De las 16 "desgarros curados" (no definidas) observadas en el himen, todas se encontraron en niñas de 13 a 17 años.

Estudios que combinan niñas prepúberes y puberales

• En el estudio de Palusci de 190 niños menores de 13 años abusados sexualmente examinados dentro de las 72 horas, se encontraron transecciones himenales completas en el 3% (4/155). El autor describió las transecciones como "agudas" o "completas". Las "transecciones himenales agudas" podrían representar laceraciones, mientras que las "transecciones himenales completas" podrían implicar lesiones curadas.
• En el estudio multicéntrico de McCann sobre la curación de lesiones himenales, los autores utilizaron indistintamente los términos "laceraciones" y "transecciones" para describir las lesiones agudas y curadas, lo que llevó a confusión en la interpretación de los datos. Las profundidades de las laceraciones himenales se clasificaron en superficiales (aquellas que penetraban hasta <50% del ancho de la membrana), intermedias (las que estaban aproximadamente a la mitad de la membrana), profundas (aquellas que iban más allá del punto medio de la membrana), transección (aquellas que se extendían hasta la unión base de la membrana himenal) y transección con una extensión (aquellas que pasaban por la unión de la membrana himenal con el tejido circundante).
• En el estudio de DeLago, se informó que 8/161 niñas tenían hallazgos consistentes con antecedentes de abuso sexual. Todos tenían "transecciones de himen curadas o agudas" (no definidas) y todos informaron contacto genital-genital. De las ocho niñas con transecciones, seis reportaron sangrado genital. Del total de la cohorte, 102 niñas (63,4%) reportaron más de un episodio de abuso sexual. El tiempo de examen desde el último episodio de abuso sexual fue de 24 horas para el 6% (9), de 24 a 72 horas para el 8% (12), más de 72 horas pero menos de dos semanas para el 12% (20), de 2 semanas a menos de un mes para el 16% (26), y de un mes o más pero menos de un año para el 56% (91). El objetivo del estudio fue informar sobre los síntomas genitales y no está claro cuántos niños se sometieron a exámenes médicos.
• Anderst realizó una revisión retrospectiva de la tabla de 506 niñas de cinco a 17 años con antecedentes de abuso penetrativo pene-genital no agudo (>72 horas). Todos los "hallazgos definitivos" documentados (utilizando la clasificación de Adams de 2007) fueron transecciones himenales curadas, encontradas en el 11% (52/484) de las niñas sin antecedentes de sexo consensuado. Todos tenían 10 años o más. También se encontraron transecciones en 4/22 niñas con antecedentes de relaciones sexuales consensuadas y ninguna encontrada en niñas menores de 10 años. Hubo un acuerdo moderado a sustancial entre los revisores sobre la presencia de hallazgos definitivos de traumatismo con penetración. El tiempo transcurrido desde la última penetración para las 484 niñas sin antecedentes sexuales consensuadas fue de tres a siete días para ocho niñas; de ocho a 14 días para 18 niñas y de 15 a 30 días para 123 niñas, de uno a dos meses para 128 niñas y más de dos meses para 207.
• Myhre realizó un estudio longitudinal de una cohorte de niñas (de cinco a siete años de edad), previamente seleccionadas sin antecedentes de abuso sexual. Participaron treinta y una niñas de 10 a 13 años (10 prepúberes). Utilizando el método de separación labial supina, no se encontraron transecciones en el examen inicial o en el seguimiento. Usando el método de tracción, las transecciones no se vieron en el examen inicial, pero se observó que una niña tenía una transección probable a las 7 en punto en el seguimiento. La transección se confirmó mediante el uso de un hisopo para examinar el himen. Desafortunadamente, no se utilizaron otros métodos de confirmación, como la posición prona rodilla-pecho o el catéter Foley. Era una niña puberal de 11,8 años (etapa B4/P3 de Tanner) y alcanzó la menarquia a los 11 años. Ella reportó una inserción y extracción dolorosa de tampones. La niña negó un historial de actividad sexual y la madre no sospechó de abuso. Se reportaron antecedentes de lesión genital a los tres años, pero sin sangrado. La revisión de las fotografías tomadas durante su examen prepuberal mostró una pequeña protuberancia en el borde del himen en la ubicación de las 6 en punto sin evidencia de una muesca profunda o transección. Los autores postularon que "la transección bien podría haber sido causada por una actividad sexual no revelada porque la gran cantidad de usuarios de tampones nunca reciben ningún daño himenal". Otras hipótesis fueron "problemas con la inserción o extracción de tampones", o los hallazgos representaron variantes normales como "pseudo muescas debido al agrandamiento de la protuberancia del himen / cresta vaginal por los efectos del estrógeno en los tejidos genitales". Sin embargo, no está claro por qué los autores llamarían a una transección una "variante normal". Los resultados deben interpretarse con precaución ya que la actividad sexual no se excluyó de manera sólida en el segundo examen.

 

Mensajes clave:

 

Problemas con la terminología

• Las transecciones, los desgarros y las laceraciones se han definido de diferentes maneras en los estudios, lo que dificulta la comparación de los estudios.
• Algunos autores utilizan el término "transección himenal aguda" para describir una laceración himenal.
• El término "hendidura completa" ha sido utilizado por algunos autores para describir una transección. 

Transecciones himenales

• Una transección himenal es un signo de trauma resuelto (curado).
• Las transecciones himenales no se han descrito en un estudio de 195 niñas prepúberes seleccionadas sin antecedentes de abuso sexual.
• En un estudio de casos y controles de niñas prepúberes, se ha reportado una transección himenal en una niña que reportó penetración vaginal, pero en ninguna sin historial de abuso sexual.
• En niñas prepúberes, se han reportado transecciones himenales en la parte posterior del himen, con una excepción, en niñas con antecedentes de abuso con penetración. La excepción, en una sola niña prepúber "no abusada", se consideró altamente sospechosa de abuso.
• El seguimiento de 31 de las 95 niñas seleccionadas sin historial de abuso sexual encontró una transección himenal en una niña puberal (de 11,8 años) que negó la actividad sexual pero dio antecedentes de inserción y extracción dolorosa de tampones.
• Un estudio de niñas puberales con antecedentes de penetración vaginal ha reportado transecciones himenales en el 8% (17/204).
• Un estudio mixto de niñas prepúberes y puberales, ha reportado transecciones himenales completas en el 3% (4/155) examinado dentro de las 72 horas posteriores al abuso.
• Otro estudio mixto de niñas con antecedentes de penetración pene-genital percibida encontró transecciones en el 11% (52/484) de las niñas sin antecedentes de sexo consensuado; en el 18% (4/22) niñas con antecedentes de sexo consensuado.
• Otro estudio mixto informó "transecciones himenales curadas o agudas" (no definidas) en el 5% (8/161) de las niñas que informaron contacto genital-genital.
• Las transecciones himenales generalmente persisten después del trauma.
• Sin embargo, los datos presentados en un estudio multicéntrico sobre la curación sugieren que algunas laceraciones extensas en el himen, incluidas algunas transecciones que se extendieron a los tejidos circundantes ('transección del himen con una extensión') pueden sanar para dejar un borde himenal suave y continuo. Los datos no están respaldados por evidencia de investigaciones previas o experiencia clínica.

 Declaración de evidencia

• Una transección himenal es un signo de trauma curado.
• Las transacciones himenales rara vez se ven en niñas prepúberes sin historial de abuso sexual (con una excepción, 1/211, consideradas altamente sospechosas de abuso por los autores).
• La evidencia limitada de un artículo (que describió el número de lesiones en lugar del número de niñas con transecciones) sugiere que las transecciones himenales se observan en una pequeña proporción de niñas prepúberes con antecedentes de abuso con penetración (se informaron 12 transecciones en 24 niñas).
• En las niñas puberales, la evidencia de seis estudios sugiere que las transecciones himenales se observan en el 3% al 18% de las niñas con presunta penetración vaginal-peneana.
• Las lesiones himenales sanan rápidamente y, a excepción de las lesiones extensas, existe la posibilidad de no dejar secuelas.

 Problemas para la práctica clínica

Cuando se encuentran transecciones himenales, se debe sospechar fuertemente una lesión penetrante previa o pasada.

La terminología precisa es importante cuando se describen lesiones en el área genital. Los términos recomendados para describir las interrupciones himenales son:

Profundidad de la disrupción himenal	Terminología para utilizar cuando la lesión es reciente	Terminología para usar cuando el antecedente es antiguo
Parcial	Desgarro	Muesca / escotadura
Completo a la base del himen	Desgarro	Transección

El término "transección" debe reservarse para una lesión no aguda del himen, que es una discontinuidad en la membrana que se extiende a través del ancho del himen hasta su base, por lo que parece que no queda tejido himenal en ese lugar. Esto debe confirmarse en diferentes posiciones de examen o con diferentes técnicas.

REGLAS DE ORO DEL PERITO MÉDICO

 

 

Recomendaciones que harán enfrentar exitosamente un examen y contraexamen.

 

Regla 1: Di la Verdad y Nada más que la Verdad

 

Decir la verdad bajo juramento es un mandato legal, el perito debe hacer todo lo posible para responder a las preguntas de una manera simple y directa sin ser evasivo. Las respuestas falsas o evasivas merman la credibilidad del experto.

A veces, durante el interrogatorio, los abogados pueden plantear preguntas de "sí” o “no", sobre cuestiones médicas que no admiten dichas respuestas, en dicho caso se debe intentar responder de manera precisa e ingeniosa, explicando por qué responder "sí" o "no" podría inducir a un error en la percepción de la verdad.

El Perito debe evitar la exageración en su C.V. Frecuentemente el contraexamen incluirá preguntas sobre su CV. Un abogado experimentado puede destruir su credibilidad cuestionando un CV exagerado, por tanto, el CV debe ser preciso y actualizado.

 

Regla 2: Escuchar la pregunta cuidadosamente y no interrumpir al abogado

 

Es muy importante escuchar y comprender la pregunta formulada al Perito. A diferencia de las conversaciones sociales, en las que puede ser aceptable anticipar el sentido de la pregunta y comenzar a responder sin mucho análisis, responder a un interrogador a mitad de la pregunta sin entender completamente puede resultar en testimonios inexactos o, peor aún, puede hacer que usted ofrezca información que la otra parte no hubiese planeado obtener. Recuerde, el Perito está para responder a las preguntas de manera veraz y completa.

Una táctica sutil que algunos interrogadores utilizan para inducir al experto a ofrecer información adicional es una pausa entre las preguntas. Por lo general, el interrogador permanece en silencio después de que el experto responde directamente a la pregunta anterior, produciendo un silencio incómodo que sirve para inducir a algunos peritos y testigos a seguir hablando. Por ello debe responderse sólo a la pregunta que se ha hecho y nada más. En caso de dudas sobre si hablar o guardar silencio, lo mejor es guardar silencio.

La escucha activa y compresión de la pregunta ayuda al Perito a identificar preguntas subjetivas o dirigidas a cuestionar la labor del perito. Es clásico la pregunta aparentemente rutinaria de un abogado, ¿Quién le paga para emitir su opinión como perito? o ¿Cuánto le están pagando por su labor como perito? estas preguntas están diseñadas para hacer que el perito parezca que emite opinión sesgado en relación con un contrato. Escuchar atentamente y entender la pregunta permite al perito responder correctamente que no se le está pagando por su testimonio o por formar una opinión favorable a quien lo contrata; más bien, el pago es para compensar el tiempo empleado en la actividad pericial.

También es importante no interrumpir al abogado. Tómese el tiempo para hacer una pausa y entender la pregunta y luego responder. Esta pausa permite a los otros abogados objetar la pregunta, del mismo modo, no debe permitirse que le interrumpan en medio de una respuesta, siempre y cuando la respuesta este en relación con la pregunta, el perito tiene el derecho de terminar su respuesta y debe hacerlo dirigiéndose educadamente al interrogador y afirmando en el expediente que no ha terminado su respuesta y le gustaría terminar de expresar su respuesta.

 

Regla 3: No respondas a una pregunta que no entiendas

 

Como Perito no se debe responder a una pregunta hasta que se entienda completamente lo que se le está preguntando, esto evitará realizar afirmaciones contradictorias que podrían generar dudas más adelante en el juicio. Es importante evitar caer en la trampa de pensar como un experto que todo lo sabe y cuando sea necesario, debe tenerse la humildad de pedir que la pregunta se repita si no se ha entendido. Del mismo modo, si durante la declaración se reconoce que una respuesta anterior fue inexacta debido a una pregunta mal entendida o por defectos de la memoria, el perito debe manifestar que le gustaría corregir una respuesta anterior porque se realizó una afirmación inexacta. Recuerde que las respuestas inexactas se pueden corregir cuando la transcripción de la declaración se envía al perito para su revisión y firma. En consecuencia, resulta importante no renunciar al derecho de leer y firmar la declaración. Sin embargo, esta situación puede ser una buena oportunidad para el abogado contrario a efectos de cuestionar la credibilidad del perito evidenciando las contradicciones, a pesar de ello, el perito debe entender que la verdad es a lo que un experto siempre debe atenerse.

Existen preguntas formuladas al perito con la intención de menguar su profesionalismo, por ejemplo, es clásico que se formulen preguntas tipo. "Doctor, después de que usted examinó brevemente las lesiones del paciente, ¿a qué conclusiones llegó?", esta pregunta lleva implícita la afirmación de que el examen médico fue breve y, por lo tanto, poco fiable o inadecuado. En estas situaciones es necesario y apropiado pedirle al abogado que repita o reformule la pregunta y corrigiendo cualquier caracterización aparentemente errónea al hablar.

Otra táctica utilizada durante el interrogatorio es buscar la aprobación del perito con respecto a un resumen de una respuesta anterior, recuerde que estas "preguntas resumidas" son siempre problemáticas porque rara vez resumen o recapitulan con precisión el testimonio del experto y, la mayoría de las veces, tienen afirmaciones ocultas que socavan la opinión del perito. Se recomienda escuchar atentamente, entender lo que se está diciendo, buscar incoherencias y nunca aceptar un resumen a manera de reafirmación de una respuesta, se puede responder diciendo que: "El resumen suena muy bien, pero que el perito se reafirma con las propias palabras elegidas al manifestar la respuesta". Ante la insistencia, se debe analizar el resumen a partir de la división en segmentos claros y más pequeños porque, la mayoría de las veces, estas reafirmaciones del testimonio de expertos por parte del abogado contrario tienden a ser complejas y dirigidas.

 

Regla 4: Aprender a decir "no sé" cuando no sabes la respuesta a una pregunta

 

De hecho, un experto corre el riesgo de perder credibilidad en el interrogatorio al comportarse como un sabelotodo. Está bien que un experto diga "no lo sé" cuando en realidad no sabe una respuesta. Hay que admitir honestamente no saber la respuesta a una pregunta específica o que no se está familiarizado con una determinada publicación o afirmación, esto mejora la credibilidad del perito, mientras que una respuesta evasiva que intenta ocultar su falta de conocimiento en esa área genera una mala percepción de la credibilidad del perito.

 

Regla 5: No te enojes, incluso si te provocan

 

El experto debe mantener la calma en cualquier circunstancia. Al enojarse, puede arriesgarse a realizar una declaración en el expediente que no ha sido cuidadosamente pensada. Hay que recordar que el perito no está para argumentar el caso a favor de una de las partes. El abogado contrario puede tratar de provocar al perito, con la esperanza de que pierda la calma y participe en discusiones verbales que el abogado espera ganar. Algunos abogados agresivos pueden incluso intentar intimidar al perito con un agresivo fraseo argumentativo y pueden llegar a ser abusivos, aunque este nivel de provocación es raro.

El abuso verbal por parte de algunos abogados, como gritar o jurar, y gestos físicamente amenazantes, como golpear la mesa, mostrar puños o señalar los dedos en la dirección del testigo de una manera amenazante, nunca son aceptables en una declaración, y el perito tiene el derecho a protestar por tal abuso y advertir que terminará la declaración si tal comportamiento no se detiene. Afortunadamente, en un juicio en vivo, la presencia del juez previene tal comportamiento. En cualquier caso, el experto no debe permitir que el abogado contrario lo intimide, ni pierda la calma.

 

Regla 6: Tenga cuidado cuando se le pida que acepte libros, tratados u otros como información relevante sobre un tema

 

Ningún libro contiene la verdad ni completa autoridad para argumentarla. Tienen mucha información útil, pero no son aplicables en todas las circunstancias. Los libros de texto sobre temas científicos o técnicos deben ser previamente revisados por el perito antes de que sean admitidos como prueba. Si el experto cita un determinado libro o publicación, puede ser confrontada con el contenido seleccionado de él para contradecir su testimonio. Lo más probable es que un abogado examinador ya haya encontrado algo en esa publicación que favorece la narrativa de su cliente, y quiera ponerlo en evidencia haciendo que el experto acepte primero la autoridad científica de una publicación y luego que el experto lea el contenido seleccionado que contradice su testimonio. Evite hacer una afirmación atribuyendo completa autoridad o relevancia de cualquier libro o publicación respondiendo con la verdad, de que cada publicación tiene fortalezas y deficiencias. La ciencia sigue evolucionando, y cada libro de texto está a unos dos años detrás del conocimiento científico más vanguardista. Se sugiere responder declarando algo como "Este libro contiene una gran cantidad de buena información, pero no estoy de acuerdo con todo lo escrito en él, ya que ningún libro expresa la verdad de principio a fin".

 

Regla 7: Evitar la arrogancia o los estallidos emocionales

 

No menosprecie al perito contrario ni se comporte de manera condescendiente. Los buscadores de hechos generalmente ven a los expertos arrogantes muy mal y casi siempre ignoran su testimonio a pesar de que puede ser preciso. El perito puede (y probablemente lo hará) no estar de acuerdo con la evidencia de la otra parte, pero debe expresar su desacuerdo respetuosa y profesionalmente apoyando sus opiniones con pruebas médicas sólidas y razonamientos médicos convincentes en lugar de ataques “ad hominem” a los otros expertos en el caso. Se sabe que los buenos examinadores destruyen la credibilidad de un perito cuando las opiniones del perito se basan parcial o totalmente en creencias personales, especulaciones o suposiciones no respaldadas.

El perito debe aprender a manejar el ambiente estresante del interrogatorio y lidiar con la fatiga tomando un descanso. La fatiga física y emocional puede conducir a comentarios sarcásticos y emocionales. Recuerde, la participación en una declaración no es una prueba de resistencia. Solicite un descanso cuando lo necesite por cualquier motivo. Los abogados respetarán rutinariamente la solicitud de un breve descanso a menos que se abuse de este privilegio. Durante el descanso, el experto debe evitar discutir el caso con cualquier persona, la otra parte podría mencionar luego que el perito fue observado conversando con las partes o algún abogado, y el perito entonces puede ser preguntado bajo juramento sobre la naturaleza y los detalles de la discusión.

 

Regla 8: Consulte los registros y documentos según sea necesario para refrescar su memoria durante el examen y contraexamen

 

Si bien es prudente que el experto se prepare a fondo para el examen/contraexamen y conozca en detalle los registros del informe pericial, el proceso en sí no es una prueba de su capacidad de memoria. Por lo tanto, debe revisar los documentos o registros subyacentes tantas veces como sea necesario para proporcionar respuestas veraces y precisas. Puede ser necesario solicitar la autorización del Juez para consultar la documentación necesaria.

 

Regla 9: Ser respetuoso del proceso judicial en todo momento

 

El impacto de la declaración de peritos depende no sólo de lo que se diga, sino también de cómo se diga. Comentarios irrespetuosos, comentarios insólitos o bromas sobre el litigio o el proceso judicial crean una mala impresión del médico forense independiente se trate de los magistrados, abogados o público. Para ser tomado en serio, el perito necesita tratar el proceso en serio, como perito médico, solo se tiene una oportunidad para demostrar lo creíble que es como experto, por lo que se requiere demostrar solvencia profesional y ser respetuoso en todo momento durante la declaración. Esto es particularmente importante en la declaración oral en la corte, donde el jurado está observando de cerca el lenguaje corporal, los modales y el comportamiento del perito.

 

Regla 10: No discuta o trate de regañar al abogado opositor

 

Algunas preguntas sobre el interrogatorio pueden llegar a ser una afrenta a la integridad del perito. Las preguntas que sondean el sesgo potencial de un experto están diseñadas para desafiar la credibilidad de la opinión del perito y pueden ser ofensivos y provocar ira, pero los peritos experimentados desarrollan habilidades y estrategias emocionales para protegerse de provocaciones baratas que les lanzan cuando el abogado contrario está buscando sesgo.

Una intervención común que emplea el abogado es tratar de debilitar la credibilidad del perito insinuando que el experto es un testigo profesional que favorecerá a la parte que lo contrató y dirá cualquier cosa para que le paguen.

Recuerda, la ira afecta el rendimiento, al igual que la ansiedad. Como perito, nunca debe discutir durante la declaración. Particularmente en una declaración en vivo, el jurado interpreta su profesionalismo, compostura y aplomo para responder a estas preguntas de una manera directa en términos de credibilidad.

 

Regla 11: No seas un defensor de la parte que te ofrece como perito.

 

El papel del perito en los litigios es ayudar al juzgador a entender las complejas cuestiones médicas, científicas y técnicas del caso. El perito es contratado como un experto, no como un defensor de un lado u otro. Esto significa que, en el interrogatorio, usted como experto no debe ser partidista. Usted debe estar preparado para admitir hechos obvios en el caso a pesar de que pueden parecer desfavorables para el lado que lo ha contratado. Antes de la deposición, el interrogador probablemente también ha repasado el informe del experto en detalle línea por línea. Los buenos abogados, como parte de su preparación para examen del experto, también tendrán su propio experto revisando el informe del perito contrario e identificarán las fortalezas y debilidades del informe pericial.

Los expertos, cuando se refieren a literatura científica creíble y confiable revisada por pares que pudiera señalar debilidades obvias desfavorables para el informe pericial, deben mostrar flexibilidad, lo que se traduce en credibilidad. Por ejemplo, supongamos que se hace mención a información científica o técnica adicional o nueva que no haya considerado anteriormente durante el peritaje o durante el contraexamen, entonces se le puede preguntar si esta nueva información cambia su opinión en el caso. Responder que nada cambiaría su opinión hace poco para mejorar su credibilidad. Por otro lado, mostrar flexibilidad al afirmar que le gustaría revisar los nuevos datos o información primero antes de comentar cualquier cambio en su opinión refleja profesionalismo y mejora la credibilidad del perito.